Un particolare caso di dolore addominale

Una mattina di fine luglio si presenta in Pronto Soccorso per dolore addominale un giovane di 27 anni, caucasico. La sintomatologia algica viene riferita prevalentemente ai quadranti di destra, è insorta il giorno precedente e si è riacutizzata dopo 24 ore. Dall’anamnesi emerge un recente intervento per splenectomia a cielo aperto eseguito in urgenza 10 giorni prima a causa di un emoperitoneo post-traumatico da incidente stradale con normale decorso post-operatorio. Non riferisce nausea, vomito, diarrea e febbre. All’ingresso il paziente si presenta sofferente, VAS 7/10, PA:160/80 mmHg, FC:99bat/min R, SatO2:99% in aria ambiente. All’esame obiettivo l’addome è piano, presente cicatrice xifo-ombelicale da pregresso intervento di splenectomia, trattabile, dolente e dolorabile in ipocondrio destro ed epigastrio, segni di Murphy e Blumberg negativi, peristalsi presente. Al torace il MV è presente, non si apprezzano rumori aggiunti, al cuore i toni sono validi, ritmici, le pause libere. Esame neurologico è negativo. L’EGA mostra lieve alcalosi respiratoria normossiemica. Gli esami di laboratorio mostrano leucocitosi neutrofila, notevole piastrinosi (1326 migl/mmc), incremento della PCR, D-dimero 2,65mg/l, PT, aPTT, elettroliti, enzimi di citonecrosi, funzionalità renale ed epatica nella norma. L’esame ECOFAST eseguito dal medico di Pronto Soccorso non mostra liquido libero in addome, non si evidenzia versamento pericardico. Viene comunque richiesta un’Eco-addome eseguito dalla Radiologia d’Urgenza che evidenzia un minimo versamento pleurico sinistro, presenza di trombosi venosa portale (TVP) completa e dei suoi rami (Figura 1), vena mesenterica e vena splenica pervie, non sono presenti alterazioni a carico dei reni bilateralmente, fegato, colecisti, milza, pancreas, vescica. A completamento diagnostico il paziente viene sottoposto ad TC Addome Superiore con somministrazione di m.d.c. che conferma il quadro di trombosi del ramo principale della vena porta e dei suoi rami. Il paziente viene inviato in OBI dove si intraprende terapia eparinica e.v. come da protocollo (bolo da 5000 U.I. con successiva somministrazione iniziale di 1000 U/h modificabili in base all’aPTT); si inizia terapia antibiotica con piperacillina/tazobactam; il dolore viene ben controllato con paracetamolo e.v. A 12 ore dall’inizio della terapia eparinica e.v., l’aPTT non ha ancora raggiunto il range terapeutico, pur con valori di antitrombina III, proteina C e S coagulative normali. Si inizia cosi terapia con un inibitore selettivo del fattore X attivato (fondaparinux) al dosaggio di 7,5 mg s.c. e sospesa come da protocollo la terapia infusiva eparinica.. Dopo 48 ore il paziente viene sottoposto ad un nuovo controllo ecografico con ecocolordoppler che mostra ricanalizzazione parziale della vena porta, senza progressione della TVP. Si monitorizza inoltre la funzionalità epatica, renale, gli indici di cionecrosi e l’emocromo che si mantengono stazionari, permanendo elevata piastrinosi. Si inizia quindi embricazione con warfarin per o.s., l’INR raggiunge il range terapeutico a distanza di 48h dall’inizio di tale terapia.Alla dimissione il paziente viene indirizzato presso il centro di sorveglianza TAO (Terapia Anticoagulante Orale) per follow-up dei pazienti in terapia con warfarin e per approfondimento diagnostico nella ricerca di alterazioni dell’assetto coagulativo, nel sospetto che la piastrinosi non fosse in grado, da sola, di determinare la trombosi1. L’Eco-addome eseguito a 7 giorni dalla dimissione mostra completa ricanalizzazione dei vasi portali