ANMCO Position Paper: Appropriateness of prescribing direct oral anticoagulants in stroke and systemic thromboembolism prevention in adult patients with non-valvular atrial fibrillation

The prescription appropriateness of direct oral anticoagulants (DOACs [dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban]) is carefully regulated, taking into account the criteria established in phase III trials and listed in the summary of the product characteristics of the four DOACs. In clinical practice, prescriptions are not always in compliance with established indications. In particular, the use of doses lower than those recommended in drug data sheets is relatively frequent. Literature data show that the inappropriate prescription of DOAC doses causes drug underexposure and an up to three-fold increase in the risk of stroke/transient ischemic attack, systemic thromboembolism, and hospitalizations. Possible causes of the deviation between the dose that should be prescribed and that actually employed may include erroneous prescriptions, an overstated bleeding risk perception, and the presence of frail patients, who were not included in pivotal trials. For these reasons, we summarize DOAC indications and contraindications and suggest the appropriate use of DOACs in common clinical scenarios, in accordance with what international guidelines and national and international health regulatory agencies recommend.

L’appropriatezza prescrittiva degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban nella fibrillazione atriale non valvolare è regolamentata sulla base dei criteri definiti nei trial registrativi di fase III, puntualmente ripresi, con precise disposizioni, nei rispettivi riassunti delle caratteristiche del prodotto (RCP). Nella pratica clinica non è tuttavia infrequente imbattersi in prescrizioni non conformi alle indicazioni previste; soprattutto non è raro l’impiego di dosaggi ridotti rispetto alle indicazioni dei RCP. I dati della letteratura indicano che l’inappropriata prescrizione di dosaggi ridotti, comunque determinata, è causa di sottoesposizione al farmaco anticoagulante e di un aumento fino a 3 volte del rischio di ictus/attacco ischemico transitorio, embolizzazione sistemica e ospedalizzazione. È verosimile che le cause dello scostamento tra quanto dovrebbe essere teoricamente prescritto e quanto avviene nel mondo reale siano da ricercare in un insieme di motivi. In particolare, hanno un ruolo centrale l’esagerata percezione del rischio emorragico e la presenza nella pratica clinica di pazienti complessi e fragili, non rappresentati nei trial registrativi. Per i motivi sopra esposti si è voluto riassumere le indicazioni e le controindicazioni alla prescrizione dei DOAC, suggerendo il comportamento appropriato da tenere in alcuni scenari clinici comuni, in accordo con quanto riportato nei documenti degli enti regolatori nazionali ed internazionali e nelle linee guida di riferimento.