Electrical storm management in the cardiac care unit

Electrical storm (ES) is characterized by at least three separate episodes of ventricular arrhythmia (VA) over 24 h that require treatment or an incessant VA lasting >12 h. The incidence is higher in patients with implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) in secondary prevention and the main manifestation is monomorphic VA. ES onset represents a major event in the history of patients with cardiomyopathies that significantly worsens prognosis. The management of ES is complex and requires a multidisciplinary approach including a comprehensive clinical assessment, resuscitation and sedation management skills, ICD reprogramming, ablation, and neuromodulation procedures. ES early recognition and prompt treatment initiation increase the chances of therapeutic success. Each one of these aspects will be properly discussed in the present decalogue. Notably, ES management remains a challenge, with only limited available evidence from small retrospective series and a substantial lack/limited number of randomized or prospective trials. The spectrum of available antiarrhythmic drugs is limited, as well as their efficacy. The future hope is that larger prospective studies will be able to answer important questions, concerning the most effective pharmacologic strategies, the timing for the invasive treatment, the indications for acute neuromodulation strategies and for the circulatory support tools.

La tempesta aritmica (electrical storm, ES) è uno scenario clinico caratterizzato da tre o più episodi separati di tachicardia ventricolare (TV) nell’arco delle 24 h, ciascuno dei quali richieda l’interruzione tramite un intervento terapeutico, oppure il verificarsi di una TV incessante della durata di almeno 12 h. L’incidenza è maggiore nei pazienti portatori di defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) in prevenzione secondaria e la principale forma di manifestazione è la TV monomorfa. L’insorgenza di ES rappresenta un evento maggiore nella storia dei pazienti con cardiomiopatia che peggiora la prognosi. La gestione dell’ES è complessa e richiede un approccio multidisciplinare che prevede una valutazione clinica iniziale completa, competenze rianimatorie e di gestione della sedazione, riprogrammazione dell’ICD, procedure ablative e di neuromodulazione. Le evidenze disponibili tuttavia sono limitate e quasi unicamente derivanti da piccole casistiche retrospettive, con una sostanziale assenza/numero molto esiguo di studi randomizzati o prospettici. Ciascuna delle opzioni terapeutiche attualmente disponibili verrà discussa nel dettaglio nel presente decalogo. La gestione dell’ES rimane ad oggi una sfida, in cui il riconoscimento precoce ed il trattamento tempestivo aumentano le possibilità di successo terapeutico. Il ventaglio di farmaci antiaritmici disponibili è limitato, così come la loro efficacia. L’auspicio futuro è che studi prospettici più ampi possano rispondere ad importanti quesiti, quali ad esempio le strategie farmacologiche più efficaci, il timing ottimale per il trattamento invasivo, e le indicazioni al blocco percutaneo del ganglio stellato di sinistra e agli strumenti di supporto del circolo.