INTRODUZIONE: La cartella clinica è strumento informativo completo sullo stato di salute del paziente e sull’andamneto del ricovero. Essa è un elemento importante per la valutazione e lo sviluppo della qualità dell’assistenza ospedaliera. OBIETTIVO: Valutare la qualità redazionale delle cartelle cliniche prodotte dai diversi reparti di un ospedale zonale. MATERIALI E METODI: Abbiamo studiato un campione (3% estratto in modo random) di cartelle cliniche prodotte nell’ Ospedale di Nottola-Montepulciano (USL 7 Siena) nel 2010. Mediante scheda apposita sono stati esaminati diversi aspetti: consenso informato, motivo del ricovero, anamnesi, esame obiettivo, diario clinico, referti di laboratorio, lettera di dimissione, ordine strutturale, leggibilità, S.D.O. In totale sono state analizzate 288 cartelle cliniche provenienti da tutti i reparti del presidio: 64 Ortopedia, 59 Ginecologica, 55 Medicina Interna, 35 Chirurgia Generale, 16 Pediatria, 15 Neonatologia, 13 Chirurgia Minore, 12 Terapia Intensiva, 10 Cardiologia, 3 Nido, 3 Oncologia, 3 Psichiatria. RISULTATI: Consenso informato: 61% completo, 7% incompleto, 32% assente. Motivo del ricovero: 100% descritto. Anamnesi: 37% completa, 54% limitata, 9% insufficiente. Esame obiettivo: 40% completo, 32% limitato, 28% insufficiente. Diario Clinico: 66% aggiornato, 34% non aggiornato. Referti di laboratorio: 90% presenti ed in ordine cronologico, 7% presenti ma non in ordine cronologico, il 3% assenti. Lettera di dimissione: presente nel 90% dei casi, assente per il 10%. Ordine strutturale: 69% ben ordinata, 31% parzialmente ordinata. Leggibilità: 53% del tutto leggibile, 43% parzialmente leggibile, restane 4% illeggibile. S.D.O.: 86% completa, 14% incompleta. CONCLUSIONI: Il fatto che in meno della metà delle cartelle risulti un’ anamnesi e/o un esame obiettivo completi già di per se indica la possibilità di migliorare i processi clinici. I nostri risultati sono tuttavia coerenti con altri studi. La qualità formale della documentazione prodotta è indicatore proxy della qualità organizzativa ed assistenziale. La funzione di controllo della Direzione Sanitaria è utile sia come fattore di stimolo in generale, sia perché in grado, con strumenti di questo tipo, di individuare specifici problemi.

Autieri, G., Vencia, F., Messina, G., Picciolini, M., Sancasciani, S., DEL MINISTRO, V., et al. (2011). Valutazione della qualità redazionale delle cartelle cliniche. In Atti 12° Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica; La sanità Pubblica tra globalizzazione, nuove esigenze di salute e sostenibilità economica: la sfida dell'integrazione (pp.618-618).

Valutazione della qualità redazionale delle cartelle cliniche

MESSINA, G.;NANTE, N.
2011-01-01

Abstract

INTRODUZIONE: La cartella clinica è strumento informativo completo sullo stato di salute del paziente e sull’andamneto del ricovero. Essa è un elemento importante per la valutazione e lo sviluppo della qualità dell’assistenza ospedaliera. OBIETTIVO: Valutare la qualità redazionale delle cartelle cliniche prodotte dai diversi reparti di un ospedale zonale. MATERIALI E METODI: Abbiamo studiato un campione (3% estratto in modo random) di cartelle cliniche prodotte nell’ Ospedale di Nottola-Montepulciano (USL 7 Siena) nel 2010. Mediante scheda apposita sono stati esaminati diversi aspetti: consenso informato, motivo del ricovero, anamnesi, esame obiettivo, diario clinico, referti di laboratorio, lettera di dimissione, ordine strutturale, leggibilità, S.D.O. In totale sono state analizzate 288 cartelle cliniche provenienti da tutti i reparti del presidio: 64 Ortopedia, 59 Ginecologica, 55 Medicina Interna, 35 Chirurgia Generale, 16 Pediatria, 15 Neonatologia, 13 Chirurgia Minore, 12 Terapia Intensiva, 10 Cardiologia, 3 Nido, 3 Oncologia, 3 Psichiatria. RISULTATI: Consenso informato: 61% completo, 7% incompleto, 32% assente. Motivo del ricovero: 100% descritto. Anamnesi: 37% completa, 54% limitata, 9% insufficiente. Esame obiettivo: 40% completo, 32% limitato, 28% insufficiente. Diario Clinico: 66% aggiornato, 34% non aggiornato. Referti di laboratorio: 90% presenti ed in ordine cronologico, 7% presenti ma non in ordine cronologico, il 3% assenti. Lettera di dimissione: presente nel 90% dei casi, assente per il 10%. Ordine strutturale: 69% ben ordinata, 31% parzialmente ordinata. Leggibilità: 53% del tutto leggibile, 43% parzialmente leggibile, restane 4% illeggibile. S.D.O.: 86% completa, 14% incompleta. CONCLUSIONI: Il fatto che in meno della metà delle cartelle risulti un’ anamnesi e/o un esame obiettivo completi già di per se indica la possibilità di migliorare i processi clinici. I nostri risultati sono tuttavia coerenti con altri studi. La qualità formale della documentazione prodotta è indicatore proxy della qualità organizzativa ed assistenziale. La funzione di controllo della Direzione Sanitaria è utile sia come fattore di stimolo in generale, sia perché in grado, con strumenti di questo tipo, di individuare specifici problemi.
2011
Autieri, G., Vencia, F., Messina, G., Picciolini, M., Sancasciani, S., DEL MINISTRO, V., et al. (2011). Valutazione della qualità redazionale delle cartelle cliniche. In Atti 12° Conferenza Nazionale di Sanità Pubblica; La sanità Pubblica tra globalizzazione, nuove esigenze di salute e sostenibilità economica: la sfida dell'integrazione (pp.618-618).
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