Mobilità Sanitaria

Mobilità sanitaria Prof. Nicola Nante, Dott. Gabriele Messina, Dott.ssa Gabriella Prisco, Prof. Fulvio Moirano Introduzione e Metodi La mobilità sanitaria, ovvero i flussi di pazienti che usufruiscono di servizi/prestazioni presso strutture, per lo più ospedaliere, al di fuori della propria area di residenza, ha importanza sia per i presumibili guadagni di salu- te sia dal punto di vista economico, poiché ad essa conseguono ingenti trasferimenti monetari. Lo studio di que- sto fenomeno è utile alla programmazione perché individua carenze e squilibri quali-quantitativi nell’offerta assistenziale (1). L’argomento è di grande attualità, anche in ambito internazionale, stante l’entrata in vigore, proprio in questi giorni, della Direttiva Europea 2011/24 sull’assistenza sanitaria transfrontaliera, che promuove la libera circo- lazione di pazienti tra gli Stati membri della Comunità Europea (2). L’analisi dei flussi migratori tra le regioni, in una situazione di “quasi-mercato” (quale quella creata con il D. Lgs. n. 502/92) e di “federalismo sanitario” per gli effetti della riforma del titolo V della nostra Costituzione varata nel 2001, può fornire indicazioni sulla qualità di health policy delle diverse regioni (e PA). Il sistema sani- tario italiano può, inoltre, essere assunto come microcosmico banco di prova, in qualche modo predittivo delle possibili dinamiche su scala continentale della mobilità dei pazienti indotta dalla suddetta Direttiva Europea. Nel Rapporto Osservasalute 2005, abbiamo già dettagliatamente descritto lo strumento grafico cartesiano (“Nomogramma di Gandy”-NdG) utilizzato per le nostre ricerche (3, 4). In esso, come noto, viene descritto un gradiente di qualità che parte dal punto in basso a destra (massimi valori di “fughe”, minimi valori di “attra- zioni”) e va verso l’alto a sinistra (massime percentuali di “attrazioni”, minime di “fughe”). In particolare, nel quadrante superiore destro del NdG (Grafico 2) dovrebbe collocarsi tipicamente l’ospedale zonale o la rete ospedaliera regionale, in quanto istituzionalmente vocati al soddisfacimento dei bisogni dei residenti nell’area di competenza; infatti, i ricoveri dei residenti superano sia quelli delle fughe che quelli del- le attrazioni. La diagonale lo divide in due aree; nella superiore (emiquadrante di massima qualità) le fughe sono inferiori alle attrazioni (Fughe <Attrazioni <Dimissioni ospedaliere della popolazione residente), nell’in- feriore le attrazioni sono inferiori alle fughe (Attrazioni <Fughe <Dimissioni ospedaliere di residenti). Vengono qui riportati i trend della mobilità ospedaliera interregionale osservati nel periodo 1998-2011, elabo- rati dai flussi dei dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera (ricoveri in Regime Ordinario e Day Hospital) ministeriali disponibili. Risultati Il numero medio dei ricoveri annuali nel periodo 1998-2011 è stato di 11.424.319 (range da 12.032.416 nel 2001 a 9.732.988 nel 2011). La diminuzione è risultata costante e significativa (p<0,05). I ricoveri in mobilità sono stati in media 793.301 all’anno, rappresentando circa il 7% dei ricoveri totali. Nel Grafico 1 sono riportati i saldi, cioè le differenze tra i valori di mobilità attiva e passiva nel periodo di stu- dio per le diverse regioni. Il miglior saldo attivo appare essere quello della Lombardia, seguito dall’Emilia- Romagna, dalla Toscana, dal Lazio e dal Veneto. Il peggior saldo passivo appare essere quello della Campania, seguito dalla Calabria, dalla Sicilia e dalla Puglia. Nel Grafico 2 sono riportati, in una sezione zoomata del II quadrante del NdG, per ciascuna regione, i vettori somma degli spostamenti. Il fatto che tutte le regioni, anche le più piccole, si piazzino comunque nel II quadrante del NdG, testimonia che un certo lavoro, dalla emanazione della Legge n. 833/78 in poi, è stato fatto. Le regioni che appaiono in condizioni migliori, collocandosi più in alto nel piano cartesiano (minori “fughe”) e con un vettore diretto prevalentemente verso sinistra (maggiori “attrazioni”), sono situate nel Centro-Nord: in particolare, le 3 ritenute tradizionalmente dotate di un miglior sistema sanitario (Lombardia, Emilia- Romagna, Toscana). Si osserva una concentrazione di situazioni critiche tendenzialmente a carico di regioni del Sud, dove solo la Basilicata (e, con le riserve espresse più avanti, il Molise) sembra aver intrapreso un chiaro percorso di miglio- ramento dell’offerta (vettore diretto in alto a sinistra). Destano, inoltre, preoccupazione 2 regioni storicamente dotate di ottimi servizi sanitari, quali il Veneto e la Liguria che manifestano un trend in peggioramento. Molte regioni, nel periodo studiato, hanno evidenziato andamenti bifasici che la sintetica rappresentazione vet- toriale in Grafico 2 non rivela: il fenomeno potrebbe essere dovuto ad atteggiamenti diversamente reattivi agli accordi di compensazione economica interregionale ed all’avvio dei Piani di Rientro. Conclusioni L’equa distribuzione dell’offerta assistenziale è obiettivo primario del nostro servizio sanitario; essa vorrebbe declinarsi in uniformi accessibilità e qualità delle prestazioni. Per l’Azienda Sanitaria Locale, base territoriale del modello universalistico di sanità, e per la Regione, base politica della programmazione assistenziale (in particolare ospedaliera), la fuga “elettiva” di un paziente rap- presenta un marcatore di fallimento del suddetto obiettivo. La libertà di scelta del luogo di cura, diritto derivante dall’art. 32 della Costituzione Italiana, riconosciuto dal- la Legge n. 833/78 e ribadito dal D. Lgs. n. 502/92, in una situazione di “terzo pagante”, quale tipicamente si realizza nell’assistenza erogata dal servizio sanitario pubblico, se liberamente esercitato dai cittadini/pazienti, è, per altro, un importante strumento di riequilibrio del potere burocratizzante della pianificazione. Quello della “mobilità sanitaria” (ospedaliera in particolare) è, dunque, l’indicatore “principe” della program- mazione sanitaria. Essendo legato ad aspetti quali l’equità, la fiducia dei pazienti e la reputazione delle strut- ture, esso sintetizza informazioni psicometriche ed econometriche (5, 6) ed ha il vantaggio della declinabilità, prestandosi ad applicazioni macro (health policy statale e regionale), meso (aziende sanitarie/presidi ospeda- lieri) e micro (reparti e controllo di gestione). Si può supporre che le regioni che alla nostra indagine appaiono maggiormente attrarre pazienti e, soprattutto, quelle che risultano meno dipendenti dalle altre abbiano saputo darsi una virtuosa e tempestiva programmazio- ne ospedaliera, la quale ha prodotto una migliore offerta quali-quantitativa. Una certa quota di mobilità passiva può, tuttavia, essere utile: il Piano Nazionale Esiti, ad esempio, dimostra che pazienti concentrati in centri di eccellenza, per alcune (poche) prestazioni di alta specialità, possono otte- nere miglior beneficio di quello che otterrebbero vicino a casa (7). L’indagine potrebbe risentire di alcuni limiti: - dai dati non è stata scorporata la quota dei migranti cosiddetti “fisiologici”, che non lo sono, cioè, per scelta, ma per condizioni contingenti (vacanze, studenti universitari fuori sede, lavoratori pendolari etc.); - fattori “geografici” (vie di comunicazione, zone “di frontiera”, isole etc.) condizionano la libertà di movi- mento; - le piccole dimensioni e la scarsa popolazione di alcune regioni ne limitano le potenzialità di offerta assisten- ziale; - non è stato possibile analizzare i dati dei ricoveri all’estero. Questo potrebbe portare ad una sottostima delle migrazioni da regioni di frontiera; - i ricoveri non sono stati “pesati”. Una programmazione regionale potrebbe, ad esempio, occuparsi delle patologie più significative, sotto il profilo della gravità o dell’impatto economico, trascurando le altre, meno rilevanti; - i valori di Sviluppo Attrazioni (x) e Contenimento Fughe (y) sugli assi cartesiani del NdG sono percentuali; la constatata tendenza generale alla diminuzione dei ricoveri porta, pertanto, ad aumentare, con il procedere degli anni, il peso di un singolo individuo in mobilità.